Obesidad sarcopénica (evidencia hasta 2025)

Introducción

La obesidad sarcopénica (OS) se define como la coexistencia de exceso de masa adiposa y baja masa muscular y/o disminución de la fuerza y el rendimiento físico. La obesidad induce un estado inflamatorio crónico, resistencia a la insulina y estrés oxidativo que acelera la pérdida de masa y fuerza muscular. A la vez, la pérdida de músculo reduce el gasto energético en reposo, favoreciendo la adiposidad, lo que genera un círculo vicioso. Esta condición se asocia con fragilidad, caídas, fracturas, deterioro cognitivo, enfermedades cardiovasculares y mayor mortalidad. Debido al envejecimiento de la población y la epidemia mundial de obesidad, se estima que la OS afecta a 100–200 millones de personas mayores en todo el mundo.

Los profesionales de la nutrición desempeñan un papel central en la detección, prevención y manejo de la OS. Esta revisión sistemática resume la evidencia más reciente (hasta 2025) sobre definición, factores etiológicos, criterios diagnósticos y estrategias de tratamiento dietético y de ejercicio, con énfasis en los criterios consensuados y las recomendaciones específicas para la práctica clínica.

Mecanismos fisiopatológicos

• Inflamación y estrés oxidativo: el tejido adiposo, especialmente la grasa visceral, secreta citocinas proinflamatorias (TNF‑α, IL‑6) y adipocinas que inducen estrés oxidativo y resistencia a la insulina. Estas alteraciones favorecen la degradación proteica y la infiltración grasa en el músculo. La obesidad abdominal, por tanto, se asocia estrechamente con sarcopenia.

• Cambios hormonales: la menopausia, la andropausia y la disminución de la hormona de crecimiento y de insulina‐like growth factor‑1 reducen la síntesis de proteínas musculares y aumentan la masa grasa.

• Sedentarismo y envejecimiento: la inactividad física disminuye el estímulo anabólico del músculo y favorece la acumulación de grasa. El envejecimiento fisiológico se asocia con pérdida de fibras tipo II, infiltración grasa, menor actividad de las mitocondrias y cambios en la composición corporal.

• Peso y pérdida ponderal: la obesidad en la adultez temprana aumenta 2,3 veces el riesgo de OS en la mediana y tercera edad. Paradójicamente, las dietas muy hipocalóricas o la cirugía bariátrica pueden provocar pérdida de músculo si no se acompañan de ejercicio y adecuada ingesta proteica.

Epidemiología

La prevalencia de OS varía según la definición y el grupo poblacional. Una revisión sistemática de 46 estudios (71 757 adultos no hospitalizados) halló una prevalencia combinada de 14 % (IC 95 %: 11–17 %). La prevalencia fue mayor en personas sin hábitos de ejercicio (17 %) y en aquellas con caídas, enfermedades crónicas, deterioro funcional o osteoporosis. En hogares de ancianos, un estudio multicéntrico en 832 residentes encontró prevalencias de 43,5 % (definición original de ESPEN/EASO) y 45,3 % (definición ajustada por IMC), con asociación independiente entre la OS ajustada por IMC y discapacidad en actividades instrumentales de la vida diaria (OR 1,68). Estudios comunitarios utilizando la definición de ESPEN/EASO encuentran prevalencias entre 5–10 % y aumentos significativos de mortalidad (HR 1,94 – 2,84) respecto a personas sin OS. La OS es más frecuente en mujeres posmenopáusicas, aunque algunos estudios señalan que el sexo masculino se asocia con mayor riesgo en poblaciones asiáticas.

Factores de riesgo

• Obesidad y distribución grasa: la obesidad central (cintura > 90 cm en hombres y > 85 cm en mujeres para Asia; > 102 cm y > 88 cm en criterios occidentales) aumenta el riesgo. El incremento del área de grasa visceral fue predictor independiente de sarcopenia en un estudio chino.

• Edad avanzada y sexo: la prevalencia aumenta a partir de los 60 años; la edad ≥ 79 años duplicó el riesgo de sarcopenia en la cohorte de Shanghái. El estudio halló un efecto protector del sexo femenino, aunque otras series reportan mayor prevalencia en mujeres posmenopáusicas.

• Estado nutricional: un estudio tailandés en mujeres posmenopáusicas encontró que un puntaje < 8 en la evaluación nutricional (Mini Nutritional Assessment) multiplicó por 25 el riesgo de OS (OR 25,6). La terapia hormonal sustitutiva fue factor protector (OR 0,29).

• Historial de peso: el sobrepeso u obesidad en la adultez temprana aumenta la prevalencia de OS en la mediana edad.

• Actividad física: la inactividad o los patrones de sedentarismo aumentan el riesgo; trayectorias de actividad física sostenida se asociaron con menor probabilidad de OS.

• Comorbilidades: diabetes tipo 2, síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal crónica, osteoporosis y polifarmacia se asocian con OS.

Criterios diagnósticos

Las definiciones recientes promueven un enfoque escalonado que considere primero la función muscular, luego la composición corporal y, finalmente, las complicaciones. Los principales consensos incluyen los de ESPEN/EASO, Asia‑Oceanía y AWGS 2025. La tabla 1 resume los puntos clave y los puntos de corte comunes.

Tabla 1 – Principales criterios diagnósticos de obesidad sarcopénica (indicadores clave)

Otros instrumentos de cribado

• Cuestionario SARC‑F: evalúa fuerza, necesidad de ayuda para caminar, levantarse de una silla, subir escaleras y caídas. Una puntuación ≥ 4 indica riesgo de sarcopenia y se utiliza para cribado en > 65 años.

• Circunferencia de pantorrilla: umbral < 34 cm para hombres y < 33 cm para mujeres en el consenso Asia‑Oceanía; puede usarse como sustituto sencillo de la masa muscular.

• Índice músculo/grasa (IMMA/BMI): la relación entre masa muscular apendicular y IMC se propone en AWGS 2025 para reflejar la relación entre músculo y adiposidad.

Estratificación y complicaciones

El consenso ESPEN/EASO recomienda clasificar la OS en Stage I (sin complicaciones relacionadas con obesidad) y Stage II (con complicaciones). Las complicaciones incluyen enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, apnea del sueño, osteoartritis, fragilidad, caídas y deterioro de las actividades de la vida diaria. Estudios observacionales muestran que la OS aumenta el riesgo de mortalidad y hospitalización; por ejemplo, en adultos mayores del Estudio de Rotterdam, la OS se asoció a un riesgo de mortalidad 1,94–2,84 veces mayor. En pacientes oncológicos, la OS se relacionó con menor supervivencia y mayor riesgo de ingreso en UCI.

Intervenciones nutricionales

Ingesta calórica y control del peso

Las guías recomiendan restricción energética moderada (~500 kcal/día) con ingesta calórica total de 24–36 kcal/kg/día, evitando dietas muy hipocalóricas que aumenten la pérdida de músculo. Una pérdida de peso lenta (5–10 % en 6 meses) puede mejorar la funcionalidad si se acompaña de ejercicio y proteína adecuada. En adultos mayores con OS deben priorizarse la reducción de grasa visceral y el mantenimiento de la masa magra.

Proteínas

La ingesta proteica recomendada es 1,0–1,2 g/kg/día en adultos mayores sanos y 1,2–1,5 g/kg/día en presencia de enfermedades crónicas. Se sugiere distribuir la proteína en 25–30 g por comida para maximizar la síntesis proteica. Meta‑análisis muestran que el entrenamiento de resistencia reduce la grasa corporal en 1,53 % e incrementa la masa muscular en 2,72 %, y que añadir suplementos de proteína reduce la grasa en 0,80 kg adicionales. Proteínas ricas en leucina (suero de leche, caseína) y aminoácidos esenciales son especialmente útiles. La ingestión inmediata tras el ejercicio favorece la síntesis muscular.

Micronutrientes y suplementos

• Vitamina D: la deficiencia es frecuente en personas con OS; la suplementación se recomienda para alcanzar niveles de 25(OH)D > 30 ng/ml. En pacientes con sarcopenia y obesidad, la vitamina D puede mejorar la fuerza muscular y el equilibrio.

• ω‑3 ácidos grasos: tienen propiedades antiinflamatorias y pueden favorecer la síntesis proteica; algunos estudios sugieren beneficios combinados con ejercicio, aunque faltan ensayos específicos en OS.

• Creatina, beta-hidroxi-beta-metilbutirato (HMB) y leucina: se investigan como suplementos anabólicos, especialmente cuando se combinan con entrenamiento de resistencia.

Educación y apoyo nutricional

El consenso Asia‑Oceanía recomienda que todos los individuos diagnosticados reciban consulta nutricional individualizada con objetivos de pérdida de grasa y ganancia de masa muscular, junto con educación sobre alimentación saludable y reducción del sedentarismo. Las intervenciones residenciales multidisciplinarias que combinan nutrición personalizada, actividad física y apoyo psicológico mejoran la función física (SPPB), reducen el peso, la grasa visceral y mejoran parámetros metabólicos en adultos con obesidad.

Ejercicio y actividad física

Entrenamiento de resistencia (RT)

El entrenamiento de resistencia es la piedra angular del tratamiento. Ensayos y metaanálisis muestran que el RT 2–3 veces por semana durante 8–36 semanas incrementa el índice de masa muscular apendicular en ~0,90 kg, mejora la fuerza de prensión y la velocidad de la marcha y reduce el tiempo de levantarse de la silla. Un metaanálisis en adultos de 50–70 años concluyó que el RT redujo la grasa corporal (−1,53 %) y aumentó la masa muscular (2,72 %); combinar RT con suplementos proteicos resultó en una reducción de grasa adicional de 0,80 kg.

Ejercicio combinado (CE)

El ejercicio combinado (aeróbico + resistencia) mejora simultáneamente la composición corporal y parámetros metabólicos. Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados (≥ 8 semanas) en adultos mayores con OS halló que el CE redujo más la grasa corporal y mejoró más los marcadores metabólicos que el RT por sí solo, mientras que el RT fue superior para aumentar la fuerza. Se recomienda CE 3 sesiones por semana (40–50 % de la máxima repetición) y complementar con sesiones de RT a intensidad de 60–80 % de 1‑RM.

Actividad aeróbica

Las guías de EASO recomiendan al menos 150–200 minutos/semana de actividad aeróbica moderada (p. ej., caminar rápido, ciclismo) y entrenamiento de flexibilidad y equilibrio para reducir el riesgo de caídas. La combinación de actividad física regular y reducción del sedentarismo se asocia a menor probabilidad de OS en estudios longitudinales.

Programas multidisciplinares

Los programas que integran nutrición, ejercicio y apoyo psicológico han mostrado beneficios superiores a las intervenciones aisladas. En un estudio de 61 adultos con obesidad que participaron en un programa residencial de dos meses, se observaron mejoras en la puntuación SPPB, pérdida de grasa visceral y mejoría de glucemia, HbA1c y perfil lipídico. Estas intervenciones intensivas pueden servir de modelo para programas comunitarios adaptados.

Otras opciones terapéuticas

• Fármacos contra la obesidad: la EASO sugiere considerar medicamentos (p. ej., orlistat, agonistas del receptor GLP‑1) en adultos con OS y IMC > 30 kg/m² cuando las modificaciones del estilo de vida no son suficientes, pero advierte que deben individualizarse y supervisarse debido al riesgo de pérdida excesiva de masa muscular y efectos adversos.

• Terapia hormonal sustitutiva: en mujeres posmenopáusicas, la terapia con estrógenos demostró ser protectora frente a la OS (OR 0,29), pero debe evaluarse de forma individualizada.

• Cirugía bariátrica: solo se aconseja en casos de obesidad mórbida con comorbilidades severas. Es imprescindible un seguimiento nutricional y programar ejercicio para evitar pérdida de masa muscular.

Rehabilitación y cuidado interdisciplinario

La OS requiere un abordaje interdisciplinario que incluya a profesionales de la nutrición, fisioterapeutas, geriatras y médicos. Las revisiones recientes indican que la mayoría de ensayos clínicos sobre rehabilitación utilizan entrenamiento de resistencia con o sin soporte nutricional; sin embargo, la calidad metodológica es baja y se necesitan ensayos más robustos. Programas de educación comunitaria que fomenten estilos de vida activos y una dieta rica en proteínas y micronutrientes pueden reducir la prevalencia, especialmente en poblaciones de riesgo.

Conclusiones

La obesidad sarcopénica representa un desafío creciente para los sistemas de salud, ya que combina las complicaciones de la obesidad con la fragilidad de la sarcopenia. La evidencia reciente hasta 2025 destaca:

1. Diagnóstico escalonado: iniciar con cribado de obesidad y riesgo sarcopénico (SARC‑F, circunferencia de pantorrilla) seguido de evaluación objetiva de fuerza y masa muscular (prensión manual, DXA/BIA) y considerar la presencia de complicaciones para la estratificación.

2. Intervenciones sinérgicas: la combinación de restricción energética moderada, ingesta proteica elevada, entrenamiento de resistencia y ejercicio aeróbico es el enfoque más efectivo para reducir la masa grasa y aumentar o preservar la masa muscular. El soporte nutricional debe incluir distribución uniforme de la proteína y corrección de deficiencias de vitamina D.

3. Prevención temprana: identificar a individuos con sobrepeso u obesidad desde la adultez temprana, promover actividad física regular y evitar el sedentarismo puede reducir la incidencia de OS en la vejez. El AWGS 2025 recomienda comenzar el cribado a partir de los 50 años e incorporar el índice ASM/BMI en la práctica clínica.

4. Necesidad de investigación: pese al creciente número de estudios, persisten vacíos en la definición universal de OS y en la eficacia de suplementos específicos o fármacos. Se requieren ensayos controlados aleatorizados que evalúen programas combinados de nutrición y ejercicio con medidas de desenlace de calidad de vida y eventos clínicos (caídas, fracturas, hospitalizaciones).

Los profesionales de la nutrición deben liderar estrategias de prevención y tratamiento de la obesidad sarcopénica mediante la implementación de programas de ejercicio y educación alimentaria individualizados, con un enfoque centrado en el paciente y adaptado al contexto sociocultural local. El uso de criterios diagnósticos consensuados y la colaboración interdisciplinaria son fundamentales para mejorar la calidad de vida y reducir las complicaciones asociadas.

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