Actualización de la práctica clínica de la AGA sobre dietética y terapias nutricionales en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal: revisión de expertos

GUÍA CLÍNICA AGA 2024 SOBRE DIETA Y TERAPIAS NUTRICIONALES EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)

¿Por qué es importante la nutrición en la EII?

La nutrición cumple un rol central en el manejo de pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), incluyendo enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Afecta directamente el control de síntomas, la calidad de vida, el riesgo de desnutrición y las complicaciones.

OBJETIVO DE LA GUÍA

Entregar recomendaciones basadas en evidencia y experiencia clínica para el manejo nutricional en pacientes con EII, enfocado en:

  • Prevención y tratamiento de la malnutrición
  • Manejo dietético durante la actividad y remisión de la enfermedad
  • Terapias nutricionales orales, enterales y parenterales
  • Rol del equipo interdisciplinario, especialmente el nutricionista

12 CONSEJOS CLAVE DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA (AGA)

  1. Dieta Mediterránea para todos los pacientes con EII
  • Recomendada salvo contraindicaciones.
  • Rica en frutas, verduras, grasas monoinsaturadas, cereales integrales y legumbres.
  • Baja en ultraprocesados, azúcares y sal.
  • Puede reducir brotes en colitis ulcerosa.
  1. Modificar textura de frutas y verduras en pacientes con estenosis intestinal
  • Evitar alimentos duros y fibrosos.
  • Recomendado: cocidos, pelados, licuados o masticados cuidadosamente.
  1. Nutrición enteral exclusiva (EEN) en enfermedad de Crohn activa
  • Única fuente de alimentación (fórmulas líquidas).
  • Eficaz para inducir remisión, especialmente en niños.
  • Alternativa a corticoides.
  1. Dieta de exclusión de Crohn (CDED) con nutrición parcial (PEN)
  • Terapia efectiva para casos leves a moderados.
  • Permite algunos alimentos específicos junto con suplemento nutricional.
  1. EEN preoperatoria en Crohn + desnutrición
  • Mejora estado nutricional prequirúrgico.
  • Reduce complicaciones postoperatorias.
  1. Nutrición parenteral (PN) en absceso o inflamación severa
  • Uso de PN para dar descanso intestinal antes de cirugía.
  1. Indicar PN en casos graves de malnutrición o fístulas
  • Cuando no es posible la vía oral o enteral.
  • Ej: síndrome de intestino corto, íleo prolongado, fístula de alto volumen.
  1. Manejo de síndrome de intestino corto
  • PN a largo plazo y luego transición a hidratación IV y dieta oral.
  • GLP-2 (ej. teduglutida) puede facilitar adaptación intestinal.
  1. Evaluación nutricional frecuente
  • Buscar signos de desnutrición: pérdida de peso, edema, pérdida de masa magra.
  • No usar proteínas séricas como único marcador.
  1. Evaluar deficiencias de micronutrientes
  • Vitamina D, hierro y B12 son prioritarios.
  • Revisar otros nutrientes según riesgo y tratamiento.
  1. Participación activa del nutricionista
  • Debe formar parte del equipo desde el diagnóstico.
  • Especialmente en pacientes con terapias complejas (EEN, PN, CDED).
  1. Prevención primaria: lactancia y dieta saludable
  • Lactancia reduce riesgo de desarrollar EII en niños.
  • Dieta mediterránea y baja en ultraprocesados reduce riesgo de EII.

 

Entonces .. Enfoque nutricional óptimo según el estado clínico de la EII

🟦 1. EII (general)

Dieta recomendada:
✅ Dieta Mediterránea

  • Rica en frutas, verduras, legumbres, pescados, aceite de oliva y cereales integrales
  • Nota: En colitis ulcerosa (CU), reducir carnes rojas y procesadas puede ayudar a disminuir los brotes

🟦 2. EII con estenosis intestinal (Stricture IBD)

Recomendado:
✅ Fibra soluble
✅ Verduras cocidas o al vapor
✅ Pelar frutas y verduras
✅ Purés o vegetales licuados
✅ Masticar bien

Evitar:
❌ Fibra insoluble o irritante
❌ Manzanas sin pelar
❌ Lechuga cruda
❌ Brócoli
❌ Maíz

🔎 Motivo: Estas recomendaciones previenen obstrucciones en pacientes con estenosis (estrechamiento del intestino).

🟦 3. Enfermedad de Crohn inflamada (Inflamed CD)

Opciones terapéuticas:
✅ Nutrición Enteral Exclusiva (EEN): alimentación líquida total
✅ Dieta de Exclusión en Crohn (CDED) + Nutrición Enteral Parcial (PEN)
✔️ Puede inducir remisión clínica
✔️ Puede lograr remisión endoscópica

🟦 4. Preoperatorio con desnutrición (no tolera dieta oral)

Objetivo: Optimizar el estado nutricional antes de la cirugía
✅ EEN (oral o por sonda)
✅ Nutrición Parenteral (PN) si no tolera EEN
➡️ Preparación para cirugía programada

🟦 5. Absceso intraabdominal por Crohn

✅ Reposo digestivo total (NPO = nada por boca)
✅ Nutrición Parenteral (PN)
➡️ Cirugía posterior según evolución

🔎 Motivo: Se evita la vía oral para reducir inflamación y complicaciones preoperatorias.

🟦 6. Fístula, íleo prolongado, síndrome de intestino corto, malnutrición severa

✅ Nutrición Parenteral (PN) indicada

🔎 Motivo: El intestino no puede utilizarse adecuadamente para alimentación oral o enteral.

🟦 7. Síndrome de Intestino Corto + EII

✅ Nutrición Parenteral (PN)
✅ Líquidos intravenosos (IVF)
✅ Reintroducción oral (PO) cuando sea posible
✅ Agentes GLP-2 (ej. teduglutida) para mejorar adaptación intestinal

Dietas FODMAP y Mediterránea en la EII (AGA 2024)

🔹 Gluten: No hay evidencia que justifique eliminar el gluten en pacientes con EII, a menos que exista enfermedad celíaca o sensibilidad al gluten confirmada.

🔹 Dieta baja en FODMAP:

  • Puede ser útil a corto plazo en pacientes con síntomas digestivos como distensión, gases o dolor abdominal.

  • Sin embargo, su uso prolongado puede reducir bacterias intestinales beneficiosas y disminuir la producción de butirato, un ácido graso esencial para la salud intestinal.

  • Estas alteraciones podrían afectar negativamente la remisión clínica y endoscópica a largo plazo.

🔹 Recomendación AGA:

  • Utilizar FODMAP solo durante brotes sintomáticos.

  • Una vez controlados los síntomas, se sugiere retomar una dieta saludable de tipo mediterránea como estrategia sostenible y beneficiosa para la EII.

🔹 Dieta Mediterránea:

  • Favorece la diversidad de la microbiota y la salud general del intestino.

  • Ayuda a reducir el consumo de alimentos ultraprocesados, azúcares, sal y aditivos.

  • El consumo elevado de ultraprocesados se ha relacionado con mayor riesgo de desarrollar EII, especialmente enfermedad de Crohn.

🔹 Evitar específicamente:

  • Bebidas azucaradas: asociadas a mayor riesgo de aparición y peor evolución clínica de la EII.

📘 Recursos adicionales:

  • Guías dietéticas específicas disponibles en Crohn’s and Colitis Canada y Crohn’s and Colitis Foundation para pacientes y cuidadores.

Síntesis  enfoque nutricional (Figura AGA)

Estado clínico EII Estrategia nutricional
EII en general Dieta mediterránea
Estenosis Dieta baja en fibra insoluble (cocida, masticada)
Crohn inflamado EEN o CDED + PEN
Preoperatorio desnutrido EEN o PN antes de cirugía
Absceso NPO + PN
Fístula/ileostomía PN
Intestino corto PN + hidratación IV + dieta oral si posible

 

Detección y Manejo de Deficiencias Nutricionales en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)

Basado en la Guía AGA 2024

🟣 1. Monitoreo de micronutrientes clave en EII

  • Todos los pacientes con EII deben ser evaluados regularmente para detectar deficiencia de:

    • Vitamina D

    • Hierro

    • Vitamina B12 (especialmente en enfermedad ileal extensa o cirugía ileal)

🟣 2. Desnutrición: prevalencia, impacto y detección

  • La desnutrición es frecuente y subdiagnosticada en EII, especialmente en enfermedad de Crohn (EC) y pacientes con múltiples cirugías.

  • Se asocia con:
    ❗ Mayor riesgo de hospitalización y cirugía
    ❗ Mayor mortalidad y peor respuesta al tratamiento
    ❗ Peor calidad de vida

Prevalencia estimada:

  • Hasta 16% en pacientes ambulatorios

  • 5,6 veces más frecuente que en pacientes sin EII

🟣 3. ¿Cómo diagnosticar la desnutrición en EII?

  • Ya no se recomienda usar albúmina sérica como único indicador nutricional.

  • En su lugar, se usan criterios estandarizados por ESPEN y la Iniciativa Global contra la Malnutrición (GLIM):

    • ✅ Pérdida significativa de peso

    • ✅ Ingesta reducida

    • ✅ Pérdida de masa magra o grasa

    • ✅ Edema o función muscular reducida (ej. fuerza de prensión)

🟣 4. Deficiencias comunes en EII y manejo clínico

Nutriente Riesgo elevado en Evaluación y Manejo
Vitamina D Crohn y malabsorción Suplementar para prevenir enfermedad ósea y regular inmunidad
Hierro Anemia común en EII Hierro IV preferido en enfermedad activa o deficiencia grave
Vitamina B12 Resección ileal >30 cm, pouch ileal, inflamación activa Inyecciones IM o SC cada 1–4 semanas (mejor que vía oral)
Zinc / Cobre / Folato / Vitaminas liposolubles Inflamación crónica, dieta restrictiva, medicamentos (metotrexato, sulfasalazina) Controlar en remisión y tras suplementación

🟣 5. Detección recomendada

  • Vitamina D e hierro: monitoreo regular en todos los pacientes.

  • Vitamina B12: control anual en pacientes con factores de riesgo.

  • Hierro y anemia:

    • Remisión: cada 6–12 meses

    • Enfermedad activa: cada 3 meses

🟣 6. Recomendaciones clínicas clave

  • ❗ Los dietistas especializados deben estar integrados desde el diagnóstico.

  • ❗ El monitoreo debe adaptarse al estadio clínico, tipo de EII y tratamientos.

  • ❗ Las pruebas deben realizarse en fase de remisión para una mejor interpretación de micronutrientes, ya que muchos se alteran con la inflamación.

 

Conclusión

La evidencia actual indica que la nutrición debe estar al centro del tratamiento de la EII. No solo es una herramienta complementaria, sino una terapia activa y eficaz. La adaptación del plan alimentario debe individualizarse, guiada por nutricionistas expertos y adaptada al estado clínico del paciente.

Fuente: Hashash JG, et al. (2024). AGA Clinical Practice Update on Diet and Nutritional Therapies in Patients With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology, 166, 521–532. DOI: 10.1053/j.gastro.2023.11.303

Traducido y adaptado por: Nutrivitta Capacitaciones