Los pacientes con cáncer suelen presentar deficiencias nutricionales importantes que a menudo afectan significativamente a su calidad de vida. De hecho, la proporción de pacientes que, en el momento del diagnóstico, presentan pérdida de peso oscilan entre un 15 y un 40% en función del tipo de cáncer. Sin embargo, la incidencia de desnutrición aumenta conforme evoluciona la enfermedad hasta afectar a un 80% de los pacientes .
La presencia de desnutrición afecta negativamente a la evolución de los pacientes , aumentando la incidencia de infecciones, el tiempo de estancia hospitalaria y el riesgo de muerte.
Una revisión retrospectiva multicéntrica del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) observó que la pérdida de peso mayor del 5% previo al diagnóstico e inicio de tratamiento del cáncer, era predictora de mortalidad temprana independientemente del estadio, la histología y el estado general .
Se recomienda realizar una valoración nutricional en todos los pacientes con cáncer al diagnóstico y durante el tratamiento con el fin de detectar aquellos pacientes malnutridos o en riesgo nutricional y llevar a cabo una intervención precoz dado que el diagnóstico tardío puede dificultar la recuperación y ganancia de peso .
El primer paso para detectar la desnutrición es mediante el uso rutinario de herramientas de cribado nutricional. Que estén ligados a protocolos de actuación posterior.Las guías de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN), recomiendan evaluar periódicamente la ingesta de nutrientes, los cambios en el peso y el índice de masa corporal (IMC), desde el diagnóstico del cáncer y repetir la evaluación en función de la estabilidad de la situación clínica.
Existen numerosas herramientas de cribado nutricional; las más usadas serían: para paciente hospitalizado: Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002), para la población en general: el Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), para paciente anciano el Mini Nutritional Assessment (MNA) y el Malnutrition Screening Tool (MST), ha sido validado en pacientes oncológicos hospitalizados y ambulatorios en tratamiento con quimioterapia y radioterapia.
Una vez detectado el riesgo de desnutrición se precisa de una valoración nutricional completa posterior. La valoración nutricional «gold standard» en el paciente oncológico es la VGS-GP (Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente) . Debe realizarla personal entrenado si hay unidades de nutrición por un especialista en Nutrición y, si no las hay, por un profesional bien formado. Esta tiene en cuenta la pérdida de peso, datos de la historia clínica como es el diagnóstico, tratamientos actuales y medicación recibida, y analíticos como la albúmina y prealbúmina. También se involucra al propio paciente quien completa la parte referente a los síntomas presentes, el tipo de alimentación y actividad cotidiana que realiza. Requiere de una exploración física exhaustiva para detectar disminución de masa muscular, grasa y presencia de edemas. Esta clasifica al paciente en A: normonutrido; B: riesgo nutricional o desnutrición moderada; y C: desnutrición grave.
No existe un único parámetro que nos informe sobre el estado nutricional, sino la combinación de varios (clínicos, analíticos, antropométricos y funcionales).
Parámetros clínicos como la localización del tumor y tratamiento realizado: existe mayor riesgo nutricional en localizaciones digestivas, así como tratamientos concomitantes. Sintomatología presente: se debe interrogar al paciente sobre la situación actual, detectando signos de riesgo nutricional que favorecen la pérdida ponderal o dificultan la ingesta y absorción de nutrientes, como, la presencia de anorexia, astenia, disminución de la actividad física, náuseas o emesis, diarrea, esteatorrea o estreñimiento, disgeusia, dolor, depresión o problemas socioeconómicos que dificulten el acceso a la comida.
Las guías ESPEN recomiendan una valoración de la masa muscular y de las reservas de grasa que puede realizarse mediante absorciometría dual de rayos X (DEXA) o análisis de bioimpedancia (BIA), así como una evaluación del rendimiento físico utilizando diversas escalas como la ECOG, Karnofsky, dinamometría, velocidad de la marcha. Además recomiendan, para medir la inflamación sistémica, el uso de la proteína C reactiva (PCR) sérica y la albúmina .
Entre los parámetros antropométricos la disminución de peso significativa, > 10% durante 6 meses o 5% durante 3 meses se considera el indicador más fiable de déficit nutricional.
El soporte nutricional se clasifica en : soporte oral, enteral y parenteral.La elección depende de la situación actual del paciente: diagnóstico oncológico, tratamiento oncoespecífico, pronóstico, estado nutricional, requerimientos nutricionales y de la duración del soporte nutricional. Si la ingesta de alimentos por vía oral es insuficiente a pesar del consejo nutricional y los suplementos nutricionales orales, se recomienda iniciar nutrición enteral, para la que, según la previsión de duración del soporte y de situaciones del paciente, se escogerá el tipo de sonda y la forma de colocarla . Si el aporte enteral no es suficiente o posible, se indicará NP .
Se indica soporte nutricional en pacientes con cáncer cuando existe desnutrición, se espera que el paciente no pueda ingerir alimentos durante una semana o más o si su ingesta es inferior al 60% de sus necesidades durante más de 10 días (Grado de recomendación C)
Los SNO están indicados en aquellos pacientes con una disminución prolongada y significativa de la ingesta que no ha sido posible revertir a pesar de la consejería nutricional, en pacientes en riesgo nutricional o que serán intervenidos quirúrgicamente o sometidos a algún tipo de terapia oncológica . La evidencia respalda que el uso precoz de SNO junto con consejería nutricional influye en una menor disminución de peso durante el tratamiento oncológico, además de mejorar la calidad de vida . Si a pesar del uso de SNO aun no se logra alcanzar al menos el 60% de los requerimientos energéticos en 7 días, resulta imperativo considerar la necesidad de soporte nutricional en modalidad enteral y/o parenteral, tomando como referencia la funcionalidad e indemnidad del tubo digestivo
Nutrición Enteral (NE) es una técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrientes directamente al aparato digestivo, lo cual ofrece la posibilidad de aumentar o mantener la ingesta de nutrientes en aquellos casos en que la ingesta oral de alimentos es inadecuada. . La NE debe utilizarse siempre y cuando el tracto gastrointestinal se encuentre funcionante. En casos de insuficiencia intestinal severa debido a enteritis por radiación, obstrucción intestinal, síndrome de intestino corto, entre otros, debe considerarse el uso de nutrición parenteral
Para la indicación de NE resulta necesario estimar el tiempo y vía de administración del soporte nutricional, para lo cual se deben considerar los siguientes criterios:
- Cuando la nutrición enteral sea de corto tiempo de duración (entre 4 y 6 semanas) se recomienda usar sonda nasogástrica. En tanto que, si la tolerancia gástrica disminuye se sugiere instalar una sonda trans-pilórica.
- Ante la prolongación del soporte nutricional (mayor de 4 a 6 semanas), se prefiere un sistema de larga duración o gastrostomía. Una variante es la sonda de gastro-yeyunostomia o postpilórica, que permite a través de la gastrostomía establecer un acceso al intestino delgado (duodeno o yeyuno).
Las guías ESPEN recomiendan el inicio de NE cuando el paciente no es capaz de alimentarse adecuadamente por vía oral, es decir, cuando existe una ingesta oral reducida (menos del 60% de sus requerimientos por más de una semana) o nula ingesta vía oral por más de 7 días; recomendando el uso de fórmulas poliméricas estándar. No se recomienda el uso rutinario de nutrición enteral en pacientes en radio o quimioterapia. Para objetivar la reducción en la ingesta reducida por vía oral, se requiere realizar un recordatorio de 24 horas, control de ingesta o encuesta de frecuencia de consumo y comparar con la ingesta habitual.
En personas con cáncer obstructivo de cabeza y cuello, esófago o en aquellos en los que cursan con mucositis del tracto digestivo alto secundaria los tratamientos oncológicos, existe un alto riesgo de pérdida de peso, disminución de la funcionalidad física, deshidratación, disminución a la tolerancia al tratamiento y aumento en las interrupciones de éste por lo que la NE estaría indicada. En estos pacientes, la evaluación nutricional periódica es indispensable para determinar la necesidad de un acceso enteral de forma precoz o profiláctica
La NP como modalidad de soporte nutricional específico en el paciente oncológico está indicada principalmente cuando no es posible el uso del tubo digestivo y/o la alimentación oral y/o nutrición enteral no es suficiente o posible :
- Por contraindicación de acceso al tubo digestivo: ante una perforación, obstrucción intestinal o quilotórax.
- Por imposibilidad de acceso al tubo digestivo: como ocurre en las fístulas enterocutáneas altas de alto débito en las que no se dispone de sondas para colocar distalmente a las mismas, en el íleo paralítico, hemorragia digestiva o ante insuficiente superficie absortiva por cirugía oncológica amplia.
- Por tubo digestivo ineficaz: como sucede en el síndrome de intestino corto, fístulas de alto débito e insuficiencia intestinal por enteritis rádica.
- Por bajo aporte oral y/o enteral: Cuando es inferior al 60% de las necesidades nutricionales durante más de 1-2 semanas y se prevé una mejora del estado nutricional y de calidad de vida, puede hacerse uso de la NP complementaria a la vía oral y/o enteral.
En pacientes incurables/paliativos el soporte nutricional debe realizarse cuando el beneficio esperado sea superior al riesgo potencial. Cuando la supervivencia estimada es superior a 1-3 meses, y en caso de insuficiencia intestinal, se puede ofrecer una NP, en caso de ser la vía oral/enteral insuficientes y existir expectativas de mejoría en la calidad de vida y funcionalidad del paciente y con un deseo expreso de este
La NP complementaria a un soporte oral o enteral insuficiente estaría indicada en aquellos casos en los que se prevea una clara mejoría del estado nutricional o de la calidad de vida del paciente oncológico . No se ha demostrado que la NP mejore el estado nutricional del paciente oncológico con anorexia y tracto intestinal funcionante y por ello, se debe dar siempre prioridad a la vía digestiva .No obstante, la NP complementaria podría indicarse en aquellos pacientes en los que no se puedan cubrir un 60% de sus necesidades energéticas mediante la vía digestiva durante un periodo de 1 o 2 semanas.
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