La Importancia del Ácido Fólico y la Vitamina B12 en la Enfermedad Renal Crónica
La enfermedad renal crónica (ERC) afecta significativamente la salud cardiovascular y la calidad de vida de quienes la padecen. Este impacto está relacionado no solo con factores de riesgo tradicionales, como la hipertensión o la diabetes, sino también con factores no tradicionales, como el metabolismo alterado de la homocisteína, el ácido fólico y la vitamina B12.
Ácido Fólico, Vitamina B12 y Homocisteína: Un Trío Crucial
La homocisteína es un aminoácido sulfurado que no se utiliza en la síntesis de proteínas y que deriva del metabolismo de la metionina. En condiciones normales, la homocisteína es reciclada a metionina mediante un proceso de remetilación que requiere de ácido fólico y vitamina B12 como cofactores. En la ERC, este proceso se ve alterado debido a deficiencias nutricionales y disfunción renal, lo que conduce a niveles elevados de homocisteína en plasma, conocida como hiperhomocisteinemia.
Mecanismos Implicados:
- Remetilación Dependiente del Folato:
- El ácido fólico (vitamina B9) se convierte en su forma activa, 5-metiltetrahidrofolato (5-MTHF), que actúa como donador de grupos metilo. Este proceso es catalizado por la enzima metilenotetrahidrofolato reductasa (MTHFR).
- El 5-MTHF dona un grupo metilo a la homocisteína para formar metionina, en una reacción mediada por la metionina sintasa y dependiente de la vitamina B12.
- En la ERC, alteraciones en el transporte de folato hacia los tejidos y deficiencias de vitamina B12 limitan la eficiencia de este ciclo, lo que lleva a acumulación de homocisteína.
- Transulfuración:
- La homocisteína también puede ser degradada a cisteína mediante la vía de transulfuración, un proceso que requiere vitamina B6 como cofactor.
- En la ERC, la disfunción renal afecta esta vía al reducir la actividad de las enzimas beta-sintasa de cistationina (CBS) y gamma-liasa de cistationina (CTH).
- Estrés Oxidativo e Inflamación:
- Los niveles elevados de homocisteína promueven el estrés oxidativo al generar especies reactivas de oxígeno (ROS). Esto afecta la función endotelial al inhibir la producción de óxido nítrico (NO), una molécula clave para la vasodilatación.
- La hiperhomocisteinemia también activa el factor nuclear kappa B (NF-κB), lo que incrementa la expresión de citoquinas inflamatorias como la interleucina-6 (IL-6) y la proteína quimiotáctica de monocitos-1 (MCP-1).
Impacto Nutricional en Pacientes con ERC
La deficiencia de ácido fólico y vitamina B12 no solo contribuye a la hiperhomocisteinemia, sino también puede influir en la progresión de la ERC y en complicaciones cardiovasculares. Estudios han demostrado que:
- Disfunción Endotelial:
- El ácido fólico mejora la función endotelial al reducir el estrés oxidativo y aumentar la biodisponibilidad del NO. Esto ocurre independientemente de la reducción en los niveles de homocisteína.
- Inflamación:
- La suplementación con 5-MTHF ha mostrado reducir marcadores inflamatorios en pacientes en diálisis, mejorando la salud cardiovascular.
- Anemia:
- Aunque la deficiencia de folato no es la causa principal de anemia en la ERC, su corrección puede mejorar la respuesta a terapias con eritropoyetina, especialmente en pacientes con malnutrición o hiporrespuesta a esta terapia.
Desafíos y Beneficios de la Suplementación
Si bien la suplementación con ácido fólico y vitamina B12 ha mostrado beneficios potenciales, los estudios han arrojado resultados mixtos:
- Reducción de Homocisteína:
- Los suplementos suelen ser efectivos para disminuir los niveles de homocisteína, pero su impacto en la reducción de eventos cardiovasculares sigue siendo limitado.
- Dosis Adecuadas:
- Las dosis excesivas podrían provocar acumulación de folato no metabolizado, lo que podría ser tóxico, especialmente en países con programas de fortificación de alimentos.
Recomendaciones Nutricionales
Para abordar las necesidades nutricionales en pacientes con ERC, se recomienda:
- Evaluaciones regulares de los niveles de ácido fólico y vitamina B12, considerando que los niveles séricos no siempre reflejan el estado en los tejidos.
- Dietas equilibradas ricas en fuentes naturales de folato, como vegetales de hoja verde, para pacientes en etapas iniciales.
- Suplementación farmacológica personalizada para etapas avanzadas o diálisis, bajo supervisión médica.
Conclusión
El manejo nutricional de la ERC debe incluir una evaluación integral del ácido fólico y la vitamina B12 para optimizar la salud cardiovascular y prevenir complicaciones. Aunque aún se necesitan más investigaciones para establecer pautas definitivas, la intervención nutricional personalizada representa una herramienta clave en la mejora de la calidad de vida de estos pacientes.
Capelli, I., Cianciolo, G., Gasperoni, L., Zappulo, F., Tondolo, F., Cappuccilli, M., & La Manna, G. (2019). Folic Acid and Vitamin B12 Administration in CKD, Why Not?. Nutrients, 11(2), 383.